Seguro de discapacidad
Beneficios denegados o terminados
Si una aseguradora o un plan denegó su solicitud de discapacidad o suspendió sus beneficios, comience por la decisión escrita. Esta debe explicar el motivo, los términos del plan en los que se basó y cómo solicitar una revisión.
Urgente: verifique el plazo de apelación en su carta.
Para beneficios por discapacidad bajo muchos planes de empleadores, el plan generalmente debe darle al menos 180 días después de recibir la decisión para apelar. Las pólizas individuales y algunos planes establecen términos diferentes, por lo que el plazo en su carta y el plan son los que mandan. No cumplirlo puede limitar sus opciones futuras.
Comience con su póliza o plan y la última carta que recibió. No necesita tener todos los registros antes de solicitar una revisión de caso.
Su situación
Qué debe entender primero.
Muchos planes de discapacidad de empleadores se rigen por una ley federal llamada ERISA. Bajo esos planes, generalmente debe apelar ante el plan antes de poder acudir a los tribunales, y un tribunal que revisa la decisión a menudo se centra principalmente en el expediente del reclamo que tenía el plan: los registros, declaraciones y cartas presentados durante el reclamo y la apelación.
Esto hace que la apelación sea el momento para añadir lo que falta: registros médicos actualizados, declaraciones de los proveedores de tratamiento, una descripción de sus funciones laborales y cualquier cosa que responda a las razones dadas en la denegación. Puede solicitar al plan una copia del expediente del reclamo y los documentos del plan en los que se basaron.
Las pólizas individuales que usted mismo compró generalmente siguen los términos de la póliza y la ley estatal. Pregunte qué reglas se aplican a su cobertura.
Qué conservar
Comience con la información que ya tiene.
Mantenga los registros disponibles en un solo lugar. Esta es una lista inicial, no es un requisito reunir todo antes de ponerse en contacto.
- La carta con la resolución: Guárdela junto con el sobre o el correo electrónico y anote la fecha en que la recibió.
- La póliza o el plan: Los documentos del plan o la póliza, así como el resumen de la descripción del plan si cuenta con él.
- El expediente de la reclamación: Solicite una copia de los registros en los que se basó la aseguradora o el plan, y conserve tanto la solicitud como la respuesta.
- Información médica nueva: Tratamientos, pruebas y declaraciones de sus médicos posteriores a la decisión.
- Todo lo que envíe: Copias de las cartas de apelación y de los documentos adjuntos, con comprobante de la fecha en que se enviaron.
Pregunte sobre los plazos desde el principio.
Las cartas de los seguros y planes indican las fechas que le corresponden, y los plazos para apelar pueden ser breves. Conserve cada carta, anote cuándo la recibió y solicite una revisión inmediata de las fechas que contiene.
Preguntas frecuentes
Algunas respuestas antes de comenzar.
El siguiente paso
Qué sucede después.
Una revisión de caso es el punto de partida para entender las dudas que plantea su reclamo.
Díganos en qué situación se encuentra su reclamo.
Comience con su póliza o plan, la etapa en la que se encuentra su reclamo y las preguntas que desea resolver.
Revise la información disponible.
Analice las cartas, formularios e información médica que ya se han proporcionado, así como cualquier cosa que la aseguradora o el plan haya solicitado.
Entienda el siguiente paso.
Pregunte qué información adicional podría ser necesaria y cuáles serían los siguientes pasos adecuados para su situación.
Una fecha límite le indica cuándo debe actuar; no le indica cuándo tomará una decisión la aseguradora o el plan. Siga respondiendo a las solicitudes mientras la apelación esté pendiente. Si, en cambio, sus beneficios provienen del Seguro Social, consulte Beneficios denegados y apelaciones.
Puedes comenzar con las preguntas que tengas.